县域二级公立医院药品库存管理要点

  药品库存管理制度直接影响药品的供应安全、周转率和仓储成本等。本文将探讨县域二级公立医院药品库存的管理要点，涉及使用目录的动态调整、临床使用指导等方面，以供参考。

  医院药品库存管理指医院对药品的目录、采购、使用和监督的全过程管理，涉及药品使用目录的动态调整、线上采购管理、药物临床使用指导和监督等工作。药品库存管理制度是否匹配医院的作业流程及监督管理要求，将直接影响药品的供应安全（短缺）、周转率（滞料）、药品损耗（过期、意外损失）和仓储成本等，进而影响医院的正常诊疗和对资金的使用效率，乃至影响医院的组织韧性。

  以2018年为例，我国公立医院（二级及三级医疗机构）药品销售额占药品销售总量的比例高达67.37%，在药品销售领域具有决定性作用，公立医院药品库存管理可作为我国加强医疗卫生服务综合监管的重要行政抓手，也可作为推动药品领域全链条改革的发力点。

  药品库存管理与医院该药最高库存容量、安全容量、进货期间所需容量和请购量紧密相关，其相关关系为最高库存容量=安全容量+进货期间所需容量+请购量；常用评价库存管理效果的指标有周转率、周转天数、缺药件数和滞料库存金额等；库房类型包括母库（负责医院药品总量管理）和子库（如病房、门诊等具体药品使用部门的进销存管理）两类；以上库存管理均离不开“盘点”这项重要工作，为提高盘点的工作效率和准确率，医院常使用信息化系统如RFID技术及配套管理系统、条形码管理系统。

  县域二级公立医院主要指县级（区别于市辖区、撤县设市）公立医疗机构，常包括县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院。根据国务院和国家卫健委关于公立医疗机构改革和县级医院综合改革文件精神，县域二级公立医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救转诊、疑难复杂疾病向上转诊，基层医疗卫生机构人员培训指导，传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作[1, 2]，基本实现县域内90%的大病不出县[3]。为达到此规划目标，医院必须匹配一定的抢救药物、特殊抗体血清（如蛇毒抗体血清）、高级抗生素等日常用量小、储存难度大、采购时间长的特殊药品，和药品目录应尽可能齐全以满足居民就医需求。

  另一方面，国家卫健委在《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》中鼓励县域医共体探索药品统一采购、急需短缺药品制剂调剂和使用等管理制度，并建立县域医共体药品联动管理机制，规范各级医疗机构用药目录[4]。结合部分县域偏远镇乡卫生院年药品支出不足5万元、配送成本高昂，导致难以从线上采购药品的真实的情况，我国县域二级公立医院药品库存管理被赋予县域公立医疗机构药品母库库存管理的职责。而母库到各外部子库（乡镇卫生院等公立基层医疗卫生机构）存在的配送成本高、信息管理难度大、药品损耗风险高等客观条件约束，逐步提升县域二级公立医院药品库存管理难度。

  与此同时，依照国家医保局和各省市关于药品线上采购的相关管理规定要求，公立医疗机构（包括一级和二级医疗机构）线下采购额和采购品规数占总采购额和品规数应均不超过3%，如未能进行线上采购的药品应对所在地市医保局备案后进行采购[5]。在已经普遍实施药品采购“两票制”管理规定和药品配送权由生产企业分配的背景下，如果某药品的配送企业未在采购医院所在市有药品储备的话，县域二级公立医院和基层医疗服务机构药品配送成本将非常明显升高，配送企业基于成本考量将拒绝配送。

  据国家卫健委统计信息中心多个方面数据显示，2020年6月底，我国二级公立医院总数为9901间[6]，二级医院诊疗人次数为53610.2万人，出院人次数3410.1万人[7]，次均门诊费用为236.2元/人，次均住院费用为6674.7元/人[8]，经计算，预计二级医院年均收入为7155.6万元，据此测算药品支出将不超过2150万元，即提示县域二级公立医院存在药品，特别是急救精麻等特殊药品需求量相对不高，药品仓储规模不大，医院现金流绝对值不高，抗风险能力不强、信息化管理成本高等情况。

  随着公立医院改革的深入进行，医院取消药品加成，药事部门从“利润中心”变为“成本中心”，药品库存管理更是一项只有支出而“无收益”的“累赘”，县域二级公立医院药品库存管理部门却在此背景下承担慢慢的变多的职能，其服务能力不足以满足服务需求。

  综上所述，在新医改背景下，县域二级公立医院药品库存管理存在自身体量小、议价能力弱、信息化管理成本高、业务不创收等先天劣势，面临供应安全、金钱上的压力（周转率和周转天数）、配送成本等严峻考验，并肩负推动县域医共体服务能力提升建设、推进县域内医疗机构药品联动机制建设等特殊使命。

  综合现有关于县级公立医院改革和县域基层医疗卫生整合服务相关文件[1-5, 9]，多数县域二级公立医院药品库存管理将分为六个相对独立环节，分别为确定药品目录、线上采购、收货、仓储管理、配送和使用。按职能规划，将由药事委员会负责药品目录的动态调整、接收讨论药学部门和使用部门合理用药的反馈；采购部门负责线上采购（包括处理紧急药品、未及时到货药品等特殊情况的备案申请和线下采购），沟通使用部门药品需求情况；药学部门负责收货、仓储管理和配送等工作，密切联系临床，保证药品的合理使用；使用部门负责药品医嘱开立和最终使用。

  在此背景下医院应全流程加强药品库存管理的信息化水平，并把数据接入省级部门监管网络（如广东省医保局正在建设信息系统，连接每一间医疗机构和药店，对药品进入医药机构后的全过程进行监管）。而通过四部门六环节的设置，将有利于解决药代向临床科室输送利益问题，提高医院药品管理的科学性和合理性。

  县域医共体建设要求医共体人财物管理一体化，即县域二级公立医院将和服务区域内的镇村医疗机构共担药品库存管理成本；偏远镇村配送成本高，配送企业配送意愿不强；新冠疫情等重大公共安全事件和临床抢救对应急药品、抢救药品储备有要求。若按原有管理方式，各基层医疗机构均建立符合机构定位的品规和数量均完备的药品库，考虑库存仓储成本、物资成本、药品损耗和供应安全压力，各医疗机构药品库存成本将给医院运营管理带来极大的压力。

  从县域全局规划看，如能构建以县人民医院药品库房为核心的中心药房，匹配各镇乡人民医院药房为分中心药房，形成县-镇-村三级药品库存-使用网络。在该网络中，各村卫生室只存储少量基本药物（根据新医改要求，村卫生室只可以使用限定目录范围内的基本药物[4]），药品请购需向镇卫生院申请，并定期到镇卫生院取药。一方面，因村卫生室使用的都是常见药，用量小，并不额外增加太多镇卫生院的药品库存管理成本；另一方面，委托采购也可相对增加镇卫生院的采购量，提高配送企业的配送意愿和配送频率，降低库存容量，提高周转率。

  镇卫生院药品分为两类，一类是基本药物，一类是特殊药物，特殊药物指需要特殊仓储条件如冷藏、以最小使用单位计年用量低的药物、保质期短等药物。镇卫生院基本药物直接线上采购，但在库存管理中，依托中心药房，可降低最低存量和安全存量，以减少仓储成本和药品损耗。特殊药物则委托中心药房线上采购，依托中心药房，仅保存少量必要的量，即大幅度降低设定请购量、请购途中所需用量，保留安全容量。

  县域二级公立医院则应改变原有一人吃饱全家不饿的单体思维，主动扛起服务区域内下级医疗机构的药品库存管理，包括扩大基本药物和特殊药物的库存容量，定期利用信息管理系统跟进下级医疗机构的库存情况，如距失效期时长、药品周转率等，以通过医共体协调各级医疗机构整体行动，减少药品损耗，提高管理效益。

  想要构建“县-镇-村三级药品库存-使用网络”，信息化系统建设必不可少，但当前县域二级公立医院普遍收支基本相抵，难有盈余，而网络构建需要耗费大笔资金，“钱从哪里来”成下一步要解决的问题。

  与此同时，国家卫健委有大笔专项资金推动县域医共体建设，扶贫部门也有贫困县域卫生专项资金，这些资金年度总额不高，县域内医疗机构共同分配使用，单个医疗机构所分配额度不高，作用不大。但如能说服政府部门和县内医共体单位，对这些专项资金不进行摊大饼式分配，每年集中力量解域决特定领域的问题，则将极大提高资金使用效率，有效解决现实问题，如信息化系统建设。

  但在分配政府支持资金、获得领导支持以改造现有药品库存管理流程、争取更多的人财物资源倾斜时，都需要药事部门在医院有更高的话语权，并证明这笔钱的投入产出比较高。院内话语权常与该部门给医院创造的收益或节省的支出相对比例有关，药事部门自取消药品加成后，成为医院成本中心，只能积极提质增效，减少相关成本，以在医院获得更多的支持。

  一是综合使用品管圈、RCA和HFMEA等医院品质管理工具，梳理库存管理中有几率存在的问题，如入库环节的药品信息核对、保质期、包装检查、发票和公章、特殊药品是否有专业辅助人员协助入库和药品入库信息化管理等问题，出库环节的药品信息核对、失效期、药品库存余量等问题，仓储环节的退换借药管理、失效药品管理和药品账目发票管理等问题。根据所发现的问题，持续改进流程，并形成有效的管理制度，规范库存管理的相关行为[10]。

  二是分级分类合理设置库存警戒线。基础药品应考虑镇卫生院基础药物存量、医院日均消耗量、近期市场波动等，合理设置安全容量、请购期间等待消耗量和请购量，进而压缩库存量，提高药品周转率和周转天数，可借助Crystalball软件采用蒙特卡罗模拟算法去更好预测药品库存警戒线]。而特殊药品则应重视药品失效期、药品到货间隔和消耗量，特别是线上采购效率较低（生产企业响应到配送企业响应再到完成配送，往往需要10-15天），合理设置库存警戒线。必要时可与市级医院达成协议，共建特殊药品储备库，以降低仓储成本。

  三是保证用药前提下精简药品目录。药品目录和品规数越多，仓储成本越高，采购和配送安全性越低，条件成熟时，可积极推动处方外流，鼓励患者优先凭处方到零售药店购药，逐步降低医院药品消耗量和消耗品规数。

  四是政府部门和医院应加强药品采购平台和配送企业管理。当前药品国家集采的背景下，医院往往选择以某一采购平台为主、其余采购平台为辅，某一配送企业配送为主、多家企业为辅的药品采购和配送格局。某一省份线上渠道往往限于一至三家国有采购平台，形成有限寡头垄断，并无主动追求采购服务的品质改进的动力；而配送格局容易让某一医院的特定配送商处于相对垄断位置，容易降低服务的品质和提高配送费率。医院应主动配合政府加强对采购平台和配送企业的服务考核，以获得高效性能好价格低的采购和配送服务。

  在医保支付成为医疗服务费用主要支付方式的背景下，医院药品库存管理监管对于医院运行管理有特别的意义。据国家医保局2019年飞行检查报告所示，当前县域二级公立医院医院骗保问题严重，且常为低水平骗保，比如挂床住院、串换药品等，通过认真落实医保监督管理要求，加强药品进销存管理，全链条信息化管理，将极大帮助医院规范临床科室主观和非主观骗保，完善医院运行流程的合理性，避免医院被医保部门重罚，并进一步提质增效（即间接产生效益）。

  当前二级医院在医改中被寄予厚望，但药品库存管理现有服务能力尚不能匹配其改革定位，存在体量小、信息化建设不完备、供应安全、仓储效率、药事部门为非医院核心部门等诸多问题。县域二级公立医院可在院内采用“四部门六环节”的管理方式，加强互相监管，规避库存管理常见的腐败风险。应梳理医共体药品库存管理全链条，探索构建“县-镇-村三级药品库存-使用网络”，优化流程，同时积极争取政府和医共体内部成员资金支持，提高信息化水平，并围绕提质增效，开展医院品质管理活动、合理设置库存警戒线、适当删减药品目录、协助政府加强采购平台和配送企业的管理，全流程主动拥抱监管，最终实现医共体内库存管理能力的提升，降低药品库存管理成本，增加库存管理外部效益。

  [5] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见[EB/OL]. (2019-03-25)[11月21日].

  [11] 邹红, 刘向阳, 张策, 等. 新医改政策背景下医院药品库存警戒限研究[J]. 中国医院药学杂志: 1-6.