《湖南省零售药店管理实施细则(试行)

  第十八条 定点零售药店应按要求及时如实向经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。应将参保人员药品外配处方、购药清单等保存 2 年，以备医疗保障部门核查。

  第十九条 定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

  第二十条 定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。定点零售药店为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和有关的资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。

  全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店安装或重装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

  况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点零售药店实行属地管理，经办机构对属地定点零售药店为本地和异地参保人员提供的药品服务承担管理服务职责。

  第二十三条 经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。应依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药，在非定点零售药店发生的药品费用， 医疗保障基金不予支付。

  第二十四条 经办机构应当落实医保支付政策，建立完善的内部控制制度及风险防控机制，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任，完善重大医保药品费用支出集体决策制度，加强医疗保障基金管理。

  第二十五条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用，对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核。按协议约定进行费用拨付时应预留特殊的比例的质量保证金，质量保证金在清算时根据考核结果退还。原则上，经办机构应当在定点零售药店申报后30个工作日 内拨付符合相关规定的医保费用。定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

  第二十六条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，由定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，不得以任何名义收取费用及指定供应商。

  第二十七条 经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、 医保协议续签等挂钩。考核办法另行制定。

  第二十八条 经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下解决方法：

  第二十九条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评， 以及对相关责任人员依法依规给予处分。

  第三十条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品营业范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内向经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

  经办机构应对定点零售药店的变更内容做资料审核确认，办理信息变更备案。必要时可先暂停医疗保障服务并组织现场考察，根据审核、考察结果作出是否予以变更的决定。核定结果应自受理申请材料之日起 20 个工作日内完成。

  第三十一条 协议续签应由定点零售药店于医保协议期满前3 个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保

  协议履行情况和绩效考核情况等决定是不是续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的， 医保协议解除。

  第三十二条 医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的， 医保协议终止。

  定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不可以超过 180 日，定点零售药店在医保协议中止超过 180 日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有以下情形之一的，经办机构应中止医保协议：

  ( 一 )根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全 和参保人员权益会造成重大风险的；

  (二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

  ( 三 )医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中发现 问题，需要中止协议的；

  ( 五 ) 法律、法规、规章和医疗保障有关政策规定的应当中 止协议的其他情形。

  第三十三条 医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的

  药品费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

  ( 一 )医保协议有效期内累计 2 次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

  ( 四 ) 以伪造、变造医保药品 “进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

  (五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

  ( 六 ) 为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药 店或其他机构进行医保费用结算的；

  ( 八) 拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

  (十) 医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

  (十四) 因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

  (十七) 法律、法规、规章和医疗保障有关政策规定的应当解除协议的其他情形。

  第三十四条 定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前 3 个月向经办机构提出申请。零售药店所在地的地市级经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议同时中止或解除。

  第三十五条医疗保障行政部门对定点申请、 申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、 医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

  医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

  第三十六条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时察觉缺陷并进行处理。

  第三十七条 经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

  医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当要求经办机构及时按照医保协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违反相关规定的行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

  定点零售药店与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，能自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

  设，建立定点零售药店、医保药师等信用管理制度，视情况将日常监督检查、行政处罚等处理结果纳入国家和省信用信息共享平台及其他相关信息公示系统，按有关法律法规实施惩戒。

  生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本细则执行。

  第四十条 本细则中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

  零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

  定点零售药店是指自愿与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

  医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

  第四十一条医保协议范本及经办规程另行制定。 医保协议内容应与法律、法规和医疗保障政策调整变化相一致，调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

  第四十二条 本省零售药店定点管理相关规定与本细则有冲突的，按本细则执行。本细则自 2021 年 9 月 1日起施行，有效期2 年。