从基本入手从基层做起 新机制带来真实惠

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  以基层医改为突破口，把整个医改引向深入，是统筹考虑各方面因素后作出的战略选择。实践证明，基层医改的制度创新和机制创新，是新一轮医改第一阶段最大的亮点。以实施基本药物制度为抓手，彻底破除“以药补医”旧机制，建立运行新机制，基层医药卫生体制发生了根本性的变化，人民群众从新机制中得到了真实惠。

  基层医改的成功突破，对医改全局产生了重要影响，为探索破解世界性民生难题的中国式道路开了好头。

  制度创新和科学的顶层设计是医改得以顺利推进的基点。把基本医疗卫生制度作为公共品向全民提供，是基于基本医疗卫生服务内在属性和社会主义和谐社会建设目标的正确方向选择，是一项重大政治决策。政府保基本，就要合理区分基本与非基本。3年医改实践，着眼于提高全民健康水平，维护群众基本健康权益，保障广大人民群众的基本医疗卫生需求，初步建立了广覆盖、可持续的基本医疗卫生制度框架。

  全民基本医保制度基本建立。我国用较短的时间编织了世界上最大的全民医保网，既获得了国际社会的普遍称赞，也在我国几千年的历史上首次使“病有所医”的宏愿和梦想成为现实。世界卫生组织等国际机构发表研究报告说明，中国职工医保、城镇居民医保和新农合三种基本医保计划，在覆盖人数、服务范围和自付比例三个维度上，均取得了不同程度的成效。有媒体认为，全民医保体系的建立，通过再分配增加了低收入者的实际收入，从而提升了社会公平，减轻了贫富分化，缓和了社会矛盾，支持了合理的社会流动，有利于推进城镇化进程。

  基本公共卫生服务均等化制度首次确立。美国国际战略研究中心等多份国际组织的研究报告都指出，中国正面临人口发展和疾病图谱变化的转型，政府非常正确地把有效预防传染病和控制慢性非传染性疾病作为改革的优先领域，而且致力于消除城乡和地区之间的差异性。北京大学孟庆跃教授等指出，医改首次明确了政府在提供均等化公共卫生服务方面的公共筹资责任，这是建国以来贯彻落实预防为主卫生工作方针的重大举措，是实现全体人民共享改革成果的关键步骤，对于缩小地区之间、城乡之间以及人群之间的健康差距，促进社会公平正义具有重大意义。

  国家基本药物制度成功破局。国际经合组织等研究报告说明，国家基本药物制度是中国医改的一项优先改革方案，皆在确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向患者提供基本药物。这是一项重大制度创新，对中国医改具有决定性作用。中国工程院院士钟南山等指出，基本药物制度在基层成功破局，就像一个启动因子撬动了整个医改，首先“撬”回了公立基层医疗卫生机构的公益性。随着其实施范围的扩大，还将进一步对药品市场占有率和医疗机构的筹资产生重大影响。

  针对医疗卫生体系的最“短板”，医改明白准确地提出要“强基层”。中国工程院院士曾益新等指出，医改3年来，国家对基层医疗卫生服务体系硬件建设投入力度前所未有，还首次针对基层医疗卫生队伍建设制定专门规划，并对全科医生的培养、执业和激励作出制度性规定。这一系列重大改革措施和制度创新，是具有历史性和革命性的事件，使医疗卫生资源配置更加合理，基层的“网底”功能开始显现，人民群众看病就医方便、可及程度得到明显改善。

  （一）基层医疗卫生机构基本硬件条件显著改善，面貌焕然一新。3年中央投资590多亿元，支持了2233所县级医院（含县级中医院）、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室的建设，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，已基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院的目标。

  （二）基层卫生人才队伍建设逐步加强，技术水平得到提升。医改3年来，共安排3.6万多名基层在岗人员参加全科医生转岗培训，为中西部乡镇卫生院招收定向免费医学生1万多名，有效提升了基层医疗卫生人才队伍“软件”水平。湖南省长沙市道林卫生院李好武称，以前自己并不掌握心肺复苏、洗胃、插胃管等技术，经过转岗培训掌握这些技能后，刚回卫生院就抢救了两个农药中毒的病人，得到了当地农民的认可。由于有了常见病多发病处置的理论知识和临床技能的支持，居民对基层全科医生更加信任。

  （三）全科医生制度建设进一步加快，服务模式开始转变。随着改革的深入推进，基层医疗卫生服务内容由重医轻防转向预防为主、防治并重，服务手段由追求复杂、高端化转向适宜技术、适宜设备和基本药物，服务方式由传统的坐堂行医转向上门服务、主动服务、巡回医疗。北京、上海、天津等地积极探索全科医生家庭签约服务模式，健康“守门人”作用开始显现。家住河南省郑州市经七路的八旬独居老人孙桂兰，自从认识“片医”牛磊萍后，再也用不着担心看病吃药的事了。牛磊萍一周至少登门看望两次，老人的药瓶里还剩有几片药，她都了如指掌。社区卫生服务中心还为老人安装了呼叫器，老人一按铃，“片医”就上门。

  制度创新不仅包括制度设计，还包括制度转型。“以药补医”旧机制是造成医疗卫生事业公益性缺失的最终的原因，是引发很多问题的体制、机制性根源。基层医疗机构直接面向广大人民群众，在基层首先破除“以药补医”机制，可以让人民群众尽快得到实惠。各地在基层医改实践中，把增投入和建机制结合起来，实施综合改革，在基层机构建立起了既能体现公益性、又有利于提升服务效率的运行新机制———

  建立公益性的管理体制，明确基层机构公益性质。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，人员和运行经费多渠道保障。为充实和稳定基层人才队伍，普遍开展人员核编定岗工作，乡镇卫生院按农业户籍人口1‰左右核定，城市社区卫生服务中心也相应制定了编制。

  建立竞争性的用人机制，优化基层人才队伍结构。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。对不具备从医资质的人员，做到合理分流，优化队伍结构。

  建立激励性的分配机制，调动医务人员积极性。建立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的基层医疗卫生机构考核机制，考核结果与经费补助挂钩，与个人收入挂钩。全面实施绩效工资制度，坚持多劳多得、优绩优酬，绩效工资分配重点向一线人员、业务骨干倾斜，提高奖励性绩效工资比例，适当拉开收入差距，形成有激励、有约束的内部竞争机制。与改革前相比，基层医务人员人均工资水平普遍得到提高。

  建立规范性的药品采购机制，保障基本药物制度顺利实施。2010年11月，国务院出台《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措。这不仅仅是采购模式的变化，也是对药品生产流通秩序、药品供应配送模式、政府监督管理模式的一场深刻变革。

  建立长效性的补偿机制，保证基层机构健康发展。将基层医疗卫生机构的收入明确为依靠财政投入和医疗服务收入两个渠道，对经常性收支差额部分由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法足额补助。这项政策已基本得到落实，保障了基层医疗卫生机构的正常运转。

  从百姓基本需求出发，首先改革薄弱环节———基本、基层。从基本入手，从基层做起，阻力小、见效快。政策效应综合叠加，3年改革取得了“四提高一降低”的明显成果———

  全民基本医疗保障水平显著提升。三项基本医疗保险参加人数超过13亿，参保率达到95%左右，人均筹资水平和报销比例大幅度提高，支付方式改革使老百姓得到更大实惠。家住新疆哈密市的沈翠兰老人5年前患上脑梗塞，这几年到大医院看病前后花了六七万元。2011年11月，沈翠兰又发病了，听说参加新农合的农牧民在乡镇卫生院住院不用花钱，特意赶来询问，还担心不是真免费，又卖了一只羊，带了点钱，结果住院费用全免。沈翠兰得益于哈密市的新农合支付方式改革，即新农合基金对参合农牧民在定点乡镇卫生院按“中心卫生院每床日130元、一般卫生院每床日110元”给予定额补助。参合农牧民在乡镇卫生院住院时，免收住院押金，住院期间接受的任何检查、化验、治疗、用药等均不收取费用，出院时凭新农合“一卡通”办理出院手续即可。

  公共卫生服务均等化水平显著提升。10大类41项国家基本公共卫生服务、7大类重大公共卫生服务项目，免费或以补助的方式向全体城镇和乡村居民提供，重点向农村倾斜。政府投入标准城乡统一，人均基本公共卫生服务经费标准由2009年的15元增加到2011年的25元。重庆市积极探索基本公共卫生服务经费分配的方法和激励机制，采用政府购买服务的方式，将基本公共卫生补助对医疗机构直补转化成面向农民和农村重点群体的健康服务卡。九龙坡区72岁的梁时林老人就属于重庆市公共卫生服务的重点人群。点击九龙坡区公共卫生服务系统的相关网页，可以看见其责任医生黄维勇给他的开药记录以及健康档案的所有信息。还有很多老百姓像梁时林一样享受着“3卡2券7项目”的免费大公共卫生服务包。

  基层医疗卫生服务能力显著提升。经过3年的软硬件建设，基层医疗卫生服务在国家整个医疗卫生服务体系中的“软肋”状况已初步改变，老百姓在家门口能够获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。在山西省晋城市陵川县余家沟村，几年前，村卫生室还是普通的民房，室内简陋得只有“老三样”：温度计、血压计和听诊器，大夫多是赤脚医生。如今政府投资近7万元新建的标准村卫生室，60平方米的漂亮砖房，冰箱、药品柜、消毒锅等一应俱全。

  基层医疗卫生机构综合改革，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。安徽省医改3年，公开选拔乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任1629人，全省108个县（市、区）基层医疗卫生机构竞聘上岗49,060人，其中近1.4万名有资质、有学历的编外人员通过竞聘上岗，纳入编制管理；分流了2.1万多名无资格、无职称、长期在编不在岗人员；充实了1万多名医学专业大中专毕业生，专业方面技术人员比例上升到87.2%以上。

  基本药物价格显而易见地下降。所有政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，实行零差率销售。基层医疗卫生机构“以药补医”机制得到破除，基本药物实际销售价比改革前平均下降30%，基层群众用药负担显而易见地下降。重庆市渝中区30多岁的朱勇对此变化深有体会。他的妻子因患慢性阑尾炎去了大医院，医生给开了400多元的药。朱勇心里纳闷儿，觉得这药太贵。之后，他拿着方子回到社区卫生服务中心咨询医生，医生告诉他，同样的药在社区只需59元。从此，朱勇及其家人看病都是先到社区卫生服务中心。